Главная>Анкета ЭКО

Анкета ЭКО

* - поля, обязательные для заполнения

Контактные данные

ФИО *
Телефон *
E-mail *
Возраст женщины
Возраст мужчины

Длительность бесплодия в этом браке ( без какой либо контрацепции, включая прерванный половой акт)

Операции на органах брюшной полости

Аппендэктомия и прочие (в хронологическом порядке - даты, осложнения)

Операции гинекологические

Гистероскопия (в хронологическом порядке, диагноз)
Лапароскопия
Другие операции

Гинекологические заболевания

Миома матки


Эндометриоз


Воспалительные заболевания


Другие гинекологические заболевания

Другие серьёзные оперативные вмешательства

Сердце, лёгкие, желчевыводящие пути и тд прочие (в хронологическом порядке- даты, осложнения)

Травмы, сотрясения головного мозга и т.д.



Перечислить в хронологическом порядке

Хронические ( негинекологические) заболевания

В хронологическом порядке - даты, осложнения

Наследственность (рак груди, яичников, толстого кишечника по материнской линии, случаи муковисцидоза, талассемии, др заболеваний, рождение детей с пороками развития и т.д.)

Женщины
Мужчины

Известные нарушения сперматогенеза у партнера

Внутриматочные инсеминации в анамнезе:

В хронологическом порядке - даты, место проведения, исход

Программы ЭКО в анамнезе

В хронологическом порядке - даты, назавание клиники, исход

Все беременности

Включая роды , аборты , внематочные беременности, самопроизвольные выкидыши в хронологическом порядке, осложнения, исход

Просьба отметить, откуда вы узнали о нашей клинике

Укажите источник




Другое

Отправить