Ранний токсикоз. Часть 1. Клинические симптомы и диагностика

Ранний токсикоз или тошнота и рвота беременных – это состояние, которое знакомо почти каждой беременной женщине.

Это патология или норма?

Тошнота сопровождает около 80% всех беременностей, а рвота или позывы к рвоте встречаются у 50% беременных. В чем биологический смысл этого состояния?

Есть гипотеза, что извращение вкусов, непереносимость запахов, отсутствие аппетита, тошнота и рвота во время беременности – это эволюционная защитная реакция, ограничивающая приём пищи, которая может быть потенциально опасна для развития плода.

И, согласно этой адаптационной теории, тошнота и рвота беременных – это здоровая реакция организма женщины на беременность.

Но! Между нормой и патологией есть грань.

У 90% женщин, когда рвота не превышает 3 раз в сутки и не нарушает общего состояния беременной, это норма, а в 10% случаев (когда страдает самочувствие женщины) – это уже осложнение беременности, на которое нужно реагировать.

Причина активной лечебной тактики у таких пациенток не только в том, что это состояние нарушает качество жизни женщин, вызывает депрессию, ухудшает взаимоотношения в семье и на работе, но и в том, что это состояние может вызвать серьезные проблемы в организме беременной женщины (особенно в случае чрезмерной рвоты беременных –Hyperemesis gravidarum).

Какие же сегодня существуют гипотезы возникновения рвоты беременных?

1)      Повышение уровня ХГЧ

Так как пик ХГЧ четко совпадает с максимальными симптомами токсикоза, то роль ХГЧ в развитии рвоты беременных неоспорима. В случаях большой плацентарной массы (при многоплодной беременности или пузырном заносе), когда уровень ХГЧ значительно больше, частота и выраженность токсикоза неоспоримо выше.

2)      Эстрадиол – ещё один гормон, повышение которого ассоциируется с симптомами токсикоза. Так, курение сопровождается низкими цифрами ХГЧ и эстрадиола, что приводит к тому, что у курильщиков редко развивается чрезмерная рвота беременных (не призыв к курению, а констатация факта).

3)      Генетическая гипотеза. Подтверждается тем фактом, что чрезмерная рвота беременных в 3 раза чаще встречается у пациенток, чьи матери страдали от тяжёлого токсикоза.

4)      Нарушения моторики пищевода и желудка, имевшие место до беременности, являются предрасполагающим моментом для развития токсикоза и усугубляются во время беременности высокими цифрами прогестерона и эстрогена.

5)      Helicobacter pylori в 2 раза чаще встречается у пациенток с тяжёлым токсикозом по сравнению с беременными без этого осложнения (90% против 45%). Этот факт обязательно нужно учитывать при подготовке к беременности и совместно с гастроэнтерологом лечить Helicobacter.

6)      Нарушения секреции серотонина – нейротрансмиттера, участвующего в моторике и секреции желудочно-кишечного тракта, также может быть причиной развития токсикоза. Эта гипотеза подтверждается эффективным использованием для борьбы с токсикозом препаратов, блокирующих серотониновые рецепторы.

Как определить степень тяжести токсикоза? ️

В нашей стране принята классификация токсикоза в зависимости от частоты рвоты в сутки: лёгкая степень тяжести – рвота 3-5 раз в сутки; средняя – 6-10 раз в сутки; тяжёлая / чрезмерная рвота беременных – более 10 раз в сутки + снижение веса на 5% и более от исходного.

За рубежом же существует балльная оценка тяжести рвоты беременных – Шкала Pregnancy-Unique Quantification of Emesis (PUQE): 6 баллов и менее – легкая рвота; 7-12 баллов – умеренная рвота; 13-15 баллов – тяжелая рвота.

Симптомы токсикоза, как правило, начинаются с 4 недели беременности и достигают пика между 9 и 16 неделей и полностью исчезают к 22 неделе. У 10% женщин симптоматика может продолжаться до родов. Степень тяжести может варьироваться от лёгкой до патологической тяжёлой степени – чрезмерной рвоты беременных – Hyperemesis gravidarum.

Чрезмерная рвота беременных осложняет 0,3-2% беременностей и сопровождается обезвоживанием️, тяжёлыми электролитными нарушениями, нарушениями кислотно-щелочного состояния крови, снижением веса на 5% и более от исходного.

Итак, консультируя пациенток с токсикозом, врач должен:

• сключить другие причины, приводящие к развитию рвоты беременных,
• исключить признаки чрезмерной рвоты,
• оценить токсикоз по шкале PUQE.

Какой дифференциальный диагноз нужно провести? (То есть какие заболевания проходят со сходной с токсикозом симптоматикой?)

·         язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки,

·         холецистит,

·         гастроэнтерит,

·         панкреатит,

·         пиелонефрит,

·         диффузный токсический зоб,

·         неврологические нарушения.

Возникновение симптоматики после 9 недели заставляет задуматься о других возможных причинах рвоты.

Появление выраженных болей в животе также не свойственно рвоте беременных и вынуждает искать другие причины рвоты.

Для этого необходимо провести УЗИ брюшной полости, исследовать уровень амилазы, при необходимости провести гастроскопию. Прием некоторых лекарственных средств (препараты железа, гестагены) могут провоцировать тошноту и рвоту во время беременности.

.

Чем так страшен тяжёлый токсикоз?

Многократная рвота, невозможность приёма пищи сопровождаются потерей жидкости (дегидратацией), потерей электролитов (снижение калия, натрия и т.д.), гемоконцентрацией (повышение гематокрита), снижением уровня общего белка крови, нарушением кислотно-щелочного состояния крови, потерей массы тела. Все это неблагоприятно сказывается на состоянии организма беременной женщины и может привести к серьезным осложнениям.

Чтобы избежать тяжёлых осложнений чрезмерной рвоты беременных, врач должен своевременно отреагировать на симптомы токсикоза.

План обследования при токсикозе:

·         Знакомимся с анамнезом пациентки, выясняем был ли в предыдущую беременность токсикоз;

·         Оцениваем токсикоз по шкале PUQE;

·         Выясняем, нет ли симптомов, указывающих на возможные другие причины рвоты (приём каких либо лекарственных препаратов, инфекция, хронические заболевания ЖКТ и т.д.);

·         Осматриваем и обследуем пациентку: температура, пульс, АД, сатурация кислорода, частота дыханий, вес, симптомы дегидратации и мышечной слабости;

·         Проводим лабораторные и инструментальные исследования:

-   Общий ан мочи (оценка кетонурии, глюкозурии)

-   Биохимический анализ крови:

АЛТ, АСТ, билиубин – тесты, которые позволяют выявить нарушения работы печени (исключить гепатиты, ЖКБ и т.д.), креатинин, мочевина – оценка функции почек,

Амилаза – позволяет исключить панкреатит, оценка общего белка крови, исследование К, Na, Cl, Ca – возможное выявление электролитных нарушений вследствие потери с рвотными массами или повреждением почек, оценка уровня глюкозы – позволяет исключить диабетический кетоацидоз как причину рвоты.

-   Клинический анализ крови (признаки анемии – Hb, инфекции – лейкоциты, обезвоживания – гематокрит)

-   УЗИ малого таза – подтверждение маточной беременности, исключение пузырного заноса и многоплодной беременности

-   УЗИ брюшной полости и почек

-   ЭКГ (выявление нарушений ритма на фоне электролитного дисбаланса)

-   ТТГ – исключаем гипертиреоз/ гипотиреоз

-   КЩС – газы крови – характеристика метаболических нарушений

-   Гастроскопия при подозрениях на обострение язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки.

Тактика ведения:

Пациентки с лёгкой и умеренной рвотой беременных борются с недугом в домашних условиях под чутким контролем своего акушера-гинеколога.

Если же женщина не может употреблять достаточное количество жидкости или не переносит таблетки от рвоты, подключается лечение в дневном стационаре, где уже внутривенно восполняется жидкость и вводятся противорвотные средства. (Оценка по PUQE не более 13 баллов).

Неэффективность проводимой на амбулаторном этапе терапии, прогрессирование токсикоза до тяжёлой степени (чрезмерной рвоты беременных –  Hyperemesis gravidarum) – показание для госпитализации.

Итак, беременная женщина с токсикозом едет в стационар, если:

·         тошнота и рвота приводят к кетонурии и / или снижению веса более 5% от исходного;

·         проводимая на амбулаторном этапе терапия неэффективна;

·         состояние пациентки не укладывается в классический токсикоз беременных, и требуется дифференциальный диагноз с другой соматической патологией.

Записаться на прием

Скидка на лечение раннего токсикоза

Читать дальше Ранний токсикоз. Часть 2. Лечение.

Источники

1. Smith, C. A., & Crowther, C. A. "Ginger for nausea and vomiting in pregnancy." Cochrane Database of Systematic Reviews, vol. 2004, no. 2, 2004, Article CD003856. doi:10.1002/14651858.CD003856.
2. Koren, G., & Einarson, A. "Nausea and vomiting in pregnancy: Diagnosis and management." American Journal of Obstetrics and Gynecology, vol. 192, no. 6, 2005, pp. 1825-1830. doi:10.1016/j.ajog.2005.03.043.
3. McCarthy, F. P., & McCarthy, C. M. "Diagnosis and management of hyperemesis gravidarum." Clinical Obstetrics and Gynecology, vol. 52, no. 4, 2009, pp. 581-590. doi:10.1097/GRF.0b013e3181b66dc7.
4. Aubuchon, M., & Martel, M. "Clinical management of early pregnancy nausea and vomiting." Journal of Perinatology, vol. 30, no. 2, 2010, pp. 101-109. doi:10.1038/jp.2009.138.
5. Lindseth, G., & Johnson, M. "The impact of early pregnancy nausea and vomiting on maternal health: A review." Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, vol. 22, no. 1, 2009, pp. 11-18. doi:10.1080/14767050903164522.