в Департамент охраны здоровья населения
               Кемеровской области		
                                                                        (орган исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения)

Заявление о согласии на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________________
	(фамилия, имя , отчество)				
даю согласие органу исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения
ДОЗН КО  г. Кемерово 650000, г. Кемерово, пр-т Советский, 58
на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
1. Дата рождения: «____» ___________________г.
2. Пол: Мужской/Женский
3. Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Адрес по месту регистрации _____________________________________________________
	Контактный телефон______________________________________________________

5. Адрес фактического проживания _________________________________________________
________________________________________________________________________________

6. Наименование страховой медицинской организации, серия и № страхового медицинского полиса  обязательного медицинского  страхования граждан ____________________________
________________________________________________________________________________
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

8. Сведения о законном представителе ______________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, Почтовый адрес места жительства, , фактического проживания, телефон)

9. Дата рождения законного представителя _______________________________________________	(число, месяц, год)		
10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя ______________________
________________________________________________________________________________
(Наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ___________________
________________________________________________________________________________
(Наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина РФ				
Срок действия заявления – один год с даты подписания.

Перечень действий с персональными данными: Сбор, хранение, уточнение, обработка, передача в ДОЗН КО
Оператор обязуется обеспечить сохранность и нераспространение персональных данных гражданина
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручен лично по расписку представителю Оператора.
В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор обязан прекратить их обработку и хранение в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена) – нужное подчеркнуть

На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в заявлении согласен (согласна) - нужное подчеркнуть

Подпись пациента ____________________/_____________________

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

Заявление и документы пациента 
зарегистрированы __________________________________________________
	(№ талона на ВМП)				

Принял _________________________	____________________________
          Дата приема заявления	(Подпись специалиста)